Ochrona zdrowia w Polsce. Czego możemy się nauczyć z doświadczeń Wielkiej Brytanii?

W Polsce toczy się debata dotycząca systemu ochrony zdrowia, którą zintensyfikowała kampania prezydencka. Pojawiają się kontrowersje wokół obniżenia składki zdrowotnej dla prowadzących działalność gospodarczą (DG). Warto przyjrzeć się w tym kontekście doświadczeniom innych krajów.

Taką możliwość daje książka „Follow the Money: how much does Britain cost” napisana przez Paula Johnsona, szefa prestiżowego brytyjskiego think-tanku Institute for Fiscal Studies (IFS). Instytut ten ze względu na apolityczność oraz wysoką jakość, a także zakres analiz ma w Wielkiej Brytanii status niemal wyroczni w kwestiach polityk publicznych.

Początki instytucjonalne i teoretyczne

W 1948 r. powołano w Wielkiej Brytanii National Health Service (NHS), czyli publiczną służbę zdrowia. Zgodnie z ideą przyświecającą powstaniu tej instytucji jej usługi miały być wyczerpujące, powszechne oraz darmowe (bez bezpośredniej płatności). Z czasem NHS stała się światowym symbolem publicznego systemu ochrony zdrowia. Uzasadnieniem dla istnienia publicznej ochrony zdrowia są co najmniej dwa zjawiska ekonomiczne zwane zawodnościami rynku.

Po pierwsze, asymetria informacji: pacjenci nie są w stanie ocenić, czy rzeczywiście potrzebują (często drogich) procedur medycznych zalecanych im przez lekarzy. Ponadto występuje negatywna selekcja do ubezpieczenia zdrowotnego: osoby w gorszym stanie zdrowia mają większą skłonność do zakupu ubezpieczenia, co zwiększa koszty dla zdrowszej części populacji (która z tego powodu się nie ubezpiecza). Dziś NHS jest największym pracodawcą w  Wielkiej Brytanii – zatrudnia ok. 1,8 mln osób.

Najdroższe śniadanie świata

W 2000 r. premier Tony Blair podczas porannego programu politycznego „Breakfast with Frost” nieoczekiwanie ogłosił, że Wielka Brytania w ciągu pięciu lat dogoni pod względem wydatków zdrowotnych średnią dla państw UE. Legenda głosi, że spotkało się to z gwałtowną reakcją ówczesnego kanclerza skarbu Gordona Browna. Po tej deklaracji na prywatnym spotkaniu miał krzyczeć do szefa Partii Pracy: „Ukradłeś mój p*** budżet”.

Paul Johnson ocenia, że to był najbardziej transformacyjny moment w historii brytyjskiej NHS. Zgodnie z danymi OECD w ciągu dekady publiczne finansowanie ochrony zdrowia zwiększyło się z 5,4 do 8,1 proc. PKB. Następne 10 lat przyniosły zaciskanie pasa, choć dotknęło ono ochronę zdrowia w mniejszym stopniu niż wiele innych usług publicznych. W 2019 r. wskaźnik ten wynosił 7,9 proc PKB.

Niemniej efekty „wielkiego pchnięcia” (ang. Big Push, używane w ekonomii zwykle w kontekście inwestycji infrastrukturalnych, tu w kontekście inwestycji w zdrowie) były widoczne. Czas oczekiwania na planowane zabiegi skrócił się  z 18 miesięcy w 2000 r. do ok. 18 tygodni pod koniec drugiej dekady XXI wieku. Odsetek pacjentów oczekujących na test diagnostyczny powyżej sześciu tygodni zmniejszył się w tym okresie z 50 do poniżej 5 proc. Jednakże Paul Johnson studzi też nieco zapał: w porównaniach międzynarodowych systemów zdrowotnych NHS wypada raczej średnio. Jednocześnie jakość ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii jest obecnie nieporównywalnie lepsza niż w latach 90-tych XX wieku. Warto mieć na uwadze, że w ocenie Paula Johnsona tak duży wzrost wydatków na ochronę zdrowia w Wielkiej Brytanii nie byłby możliwy, gdyby nie skorzystanie z „dywidendy pokoju” i możliwości ograniczenia wydatków na obronność.

Strategia i przyszłość

Za zapowiedziami poszły nie tylko większe przelewy na konto NHS, ale również plany strategiczne. Już w 2002 r. opublikowano raport „Securing our future health: Taking a long term view”, który oceniał potrzeby brytyjskiej ochrony zdrowia w perspektywie 20 lat.

Ta tradycja jest kontynuowana: w 2023 r. rząd brytyjski przyjął „NHS Workforce Plan”, który na podstawie m.in. projekcji demograficznych oraz historycznych trendów ocenia od strony popytowej obciążenie brytyjskiego systemu ochrony zdrowia do 2035 r. Biorąc pod uwagę przewidywane kształtowanie się liczby pracowników NHS, zaproponowano zmiany, które mają zapewnić stabilność funkcjonowania. Będzie wiązało się to ze wzrostem nakładów na ten cel o kolejne 2 proc. PKB a zatrudnienie w NHS ma się w ciągu dekady zwiększyć o ok. 0,8-0,9 mln osób. Spodziewać się zatem można, że Wielka Brytania będzie w 2035 r. wydawać na publiczną ochronę zdrowia ok 11-12 proc. PKB.

Polska w środku drogi

Jak można przełożyć doświadczenia Wielkiej Brytanii na debatę dotyczącą ochrony zdrowia w Polsce? Pierwszy wniosek jest taki, że nie mieliśmy jeszcze „wielkiego pchnięcia” wydatków publicznych na ten cel na taką skalę jak w Wielkiej Brytanii po decyzji Tony’ego Blaira w 2000 r. A ściślej ujmując nie dokonało się ono jeszcze – być może jesteśmy w połowie tego procesu. Zgodnie z ustawą „o 7 proc. PKB na zdrowie” (odnoszące się do PKB sprzed dwóch lat) wydatki wzrosną z 4,78 proc. w 2018 r. i osiągną docelowy poziom w 2027 r.

W ostatnim czasie mieliśmy dwa istotne wydarzenia: pandemię COVID-19 zwiększającą wydatki na ochronę zdrowia w latach 2020-2022, a także nowelizację ustawy potocznie zwanej ustawą o minimalnych wynagrodzeniach w podmiotach leczniczych. W efekcie wydatki na zdrowie znacznie przewyższały ustawowe minimum. W 2023 r. wyniosły 7,05 proc. PKB (sprzed dwóch lat) wobec 6 proc. PKB (N-2) wymaganych w ustawie. Dla całościowego obrazu istotne jest również ukazanie skali zmian wydatków na zdrowie między 2019 a 2023 r. w ujęciu bieżącego PKB. Wzrosły one w tym czasie z 4,5 proc. do 5,4 proc. PKB (czyli o 0,9 pp.) a zatem znacznie mniej, niż gdybyśmy odwoływali się do PKB sprzed dwóch lat (wzrost z 5,1 proc. PKB do 7,1 proc. PKB). Wynika to z wysokiej dynamiki skumulowanego nominalnego PKB w tych latach, co jest w głównej mierze pochodną wysokiej inflacji (deflatora PKB).

Co dalej?

W ochronie zdrowia jesteśmy teraz w pewnym sensie na rozstaju dróg. Zgodnie z ostatecznym planem finansowym NFZ na 2024 r. koszty miały wynieść 193,5 mld zł. Zmodyfikowany na początku marca br. plan na 2025 r. zakłada koszty w wysokości 198,6 mld zł. Oznaczałoby to wzrost r/r o zaledwie 2,7 proc., a zatem znacznie mniejszy niż zakładane nominalne tempo wzrostu PKB na 2025 r. (ok. 9 proc.). Spodziewać się można, że podobnie, jak to było w ubiegłym roku, plan zostanie zaktualizowany. Wówczas w 2025 r. znów przekroczymy ustawowe minimum.

Otwarte pozostaje pytanie o docelowe wydatki na zdrowie w średnim terminie. Zgodnie z szacunkami Instytutu Finansów Publicznych oraz Federacji Przedsiębiorców Polskich wydatki w systemie ochrony zdrowia uwzględniające trwałe zobowiązania powinny wynieść 327,6 mld zł, co przekładałoby się na ok. 6,8 proc. PKB (bieżącego). Ustawowe minimum wskazywałoby na ok. 6,3 proc. PKB.

To jest prawdziwy dylemat, przed którym stoi w najbliższych latach rząd. Wydatki na ochronę zdrowia w 2024 r. najprawdopodobniej, bo nie mamy jeszcze ostatecznych danych, sięgnęły 5,8 proc. PKB. Były zatem wyższe, niż wynika ze ścieżki z „ustawy 7 proc.”. Czy rząd zdecyduje się na pozostaniu na wyższej z możliwych linii na powyższym wykresie, czy wróci do linii zgodnej z ustawowym minimum? Presję w kierunku drugiego rozwiązania wywiera konieczność konsolidacji zgodnej z unijnymi regułami fiskalnymi, ale także wciąż niespełniona obietnica wyborcza podniesienia kwoty wolnej do 60 tys. zł.

Obniżenie składki zdrowotnej dla DG a prywatyzacja OZ

Jak w tym kontekście przedstawia się dyskusja o ostatnio przyjętej przez Sejm obniżce składki zdrowotnej dla prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą? Przede wszystkim pierwsza konstatacja jest taka, że w średnim okresie (do 2028 r.) wydatki na zdrowie i tak wzrosną względem bieżącego PKB w obu scenariuszach.

Z tego względu podnoszone przez część obserwatorów obawy o „prywatyzację ochrony zdrowia” wydają się bezzasadne. Historycznie rzecz biorąc, udział wydatków prywatnych (z kieszeni lub dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych) był w miarę stały i wahał się w latach 2006-2022 w przedziale 25-30 proc. Ostatnie, wstępne dane OECD sugerują duży spadek ich udziału w 2023 r., który zbiega się ze wzrostem publicznych wydatków na zdrowie z 4,7 proc. PKB w 2022 r. do 5,7 proc. PKB w 2023 r. Poczekajmy na potwierdzenie tych danych przez GUS w lipcu, kiedy publikowane będą wyniki Narodowego Rachunku Zdrowia.

Big picture

Niemniej obniżka składki zdrowotnej (koszt dla NFZ ok. 6 mld zł) połączona z presją fiskalną związaną z ograniczeniem deficytu oraz chęcią spełnienia obietnic wyborczych (kwota wolna) może spowodować, że rząd wybierze ścieżkę ustawowego minimum. Oznaczałoby to, że wzrost wydatków na zdrowie w relacji do PKB w ciągu niespełna dekady (2019-2028) wyniósłby 1,8 pp., czyli tylko dwie trzecie tego, który dokonał się w Wielkiej Brytanii w latach 2000-2009 (2,7 pp.). Niższy też byłby poziom docelowy (6,3 proc. PKB w Polsce w 2028 r. względem 8,1 proc. PKB w Wielkiej Brytanii w 2009 r.). W przypadku realizacji drugiego scenariusza wzrost wyniósłby już 2,3 pp. PKB i byłby niewiele niższy od brytyjskiego.

Oczywiście funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia zależy od znacznie większej liczby czynników niż kwestia finansowania. To także dostępność kadry medycznej, sposób i jakość zarządzania czy decyzje dotyczące wydatków kapitałowych (np. zakup sprzętu medycznego). Ale przykład Wielkiej Brytanii pokazuje, że poziom finansowania ma kapitalne znaczenie. Przypomnę jeszcze na koniec, że obniżenie składki zdrowotnej – abstrahując już od systemu ochrony zdrowia – powoduje, że system podatkowy staje się bardziej skomplikowany i przestaje być neutralny.

Główne wnioski

1. Uzasadnieniem dla istnienia publicznej ochrony zdrowia są co najmniej dwa zjawiska ekonomiczne zwane zawodnościami rynku: asymetria informacji między pacjentem a lekarzem oraz negatywna selekcja do ubezpieczenia zdrowotnego. Brytyjska służba zdrowia NHS powstała w 1948 r. i opierając się na tych założeniach miała zapewniać usługi powszechne i darmowe (bez bezpośredniej płatności od pacjenta). Z czasem NHS stała się światowym symbolem publicznego systemu ochrony zdrowia.
2. W 2000 r. premier Tony Blair ogłosił, że Wielka Brytania w ciągu pięciu lat dogoni pod względem wydatków zdrowotnych średnią dla państw UE. Ocenia się, że był to najbardziej transformacyjny moment w historii brytyjskiej NHS. Zgodnie z danymi OECD w ciągu dekady publiczne finansowanie ochrony zdrowia zwiększyło się z 5,4 do 8,1 proc. PKB. Przyniosło to znaczną poprawę jakości usług. Czas oczekiwania na planowane zabiegi skrócił się  z 18 miesięcy w 2000 r. do ok. 18 tygodni pod koniec drugiej dekady XXI wieku. Odsetek pacjentów oczekujących na test diagnostyczny powyżej sześciu tygodni zmniejszył się z 50 do poniżej 5 proc.
3. Zgodnie z ustawą „o 7 proc. PKB na zdrowie” (odnoszące się do poziomu PKB sprzed dwóch lat) wydatki wzrosną z 4,78 proc. w 2018 r. i osiągną docelowy poziom w 2027 r. Ze względu na pandemię COVID-19 oraz koszty związane z minimalnymi wynagrodzeniami w ochronie zdrowia już w 2023 r. osiągnęły one poziom znacznie powyżej ustawy (7,1 proc.). W odniesieniu do bieżącego PKB wzrosły od 2019 r. do 2023 r. z 4,5 proc. do 5,4 proc. PKB (czyli o 0,9 pp.). Jeżeli wrócimy do ścieżki wydatków na zdrowie z ustawy, to do 2028 r. ich wzrost wyniesie 1,8 pp. PKB, czyli będzie to 2/3 wzrostu, który dokonał się w Wielkiej Brytanii w latach 2000-2009. Niższy też byłby poziom docelowy (6,3 proc. PKB w Polsce w 2028 r. względem 8,1 proc. PKB w UK w 2009 r.).