„Zmiana na oślep”. Lekarze krytyczni wobec propozycji resortu zdrowia

Audio generowane przez AI. Może zawierać błędy.

Wśród najważniejszych propozycji rządu są zmiany dotyczące zatrudniania i wynagradzania personelu medycznego. Jedną z nich jest wprowadzenie maksymalnej stawki godzinowej dla lekarzy w wysokości 1/20 minimalnego wynagrodzenia, czyli około 240 zł brutto za godzinę. Maksymalne miesięczne wynagrodzenie ma natomiast nie przekraczać 16-krotności płacy minimalnej.

Ograniczenie czasu pracy i stawki godzinowej

Kolejną propozycją jest ograniczenie łącznego czasu pracy lekarza do równowartości dwóch etatów. Jednocześnie minimalny wymiar zatrudnienia w szpitalach i poradniach przyszpitalnych ma wynosić połowę etatu.

Publiczne placówki mają zostać zobowiązane do przekazywania NFZ, do 20. dnia każdego miesiąca, informacji o rzeczywistej obecności personelu. Monitorowane mają być również wydatki placówek na wynagrodzenia.

System ma opierać się na trzech wskaźnikach: udziale całkowitych kosztów zasobów kadrowych w przychodach z umów z NFZ, udziale kosztów zatrudnienia oraz udziale kosztów personelu medycznego w całkowitych kosztach kadrowych.

Zakazy w zatrudnianiu

Zmiany mają objąć również zakaz zawierania umów za pośrednictwem spółek i spółdzielni lekarskich oraz ustalania wynagrodzenia jako procent wartości zrealizowanych świadczeń medycznych. Na dostosowanie obowiązujących umów do nowych przepisów placówki mają otrzymać sześć miesięcy.

Większą przejrzystość ma zapewnić obowiązek publikowania informacji o ofertach w postępowaniach dotyczących świadczeń zdrowotnych. Mają być one zamieszczane nie tylko na stronach podmiotów leczniczych, lecz także w centralnej aplikacji.

Zmiany mają wejść szybciej

Stabilności finansowej placówek ma służyć także przedłużenie funkcjonowania sieci szpitali. Placówki otrzymają czas na przeprowadzenie zmian organizacyjnych do końca czerwca 2029 r.

Jeszcze niedawno okres przejściowy dla części zmian miał wynosić rok, co oznaczałoby, że zaczęłyby obowiązywać dopiero po przyszłorocznych wyborach parlamentarnych. Na ostatnim posiedzeniu rządu premier poinformował jednak o skróceniu tego okresu do sześciu miesięcy.

Część propozycji jest odpowiedzią na nieprawidłowości w systemie ochrony zdrowia opisywane w ostatnich miesiącach przez media. Wysokie kontrakty niektórych lekarzy, zawyżane umowy zawierane z lekarzami i spółkami lekarskimi czy przypadki jednoczesnego wykazywania obecności tej samej osoby w kilku miejscach to tylko niektóre z nagłośnionych problemów.

Minimum 80 godzin

Zdaniem części ekspertów propozycje Ministerstwa Zdrowia to jednak zbyt mało, by mówić o gruntownej reformie. Sebastian Goncerz, psychiatra i przewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL, uważa, że proponowane rozwiązania są bardziej podyktowane potrzebami wizerunkowymi niż próbą kompleksowej naprawy systemu. Jego zdaniem, nawet jeśli ograniczą część nieprawidłowości, mogą jednocześnie pogorszyć dostęp do niektórych świadczeń.

Lekarz podkreśla, że praca powyżej dwóch etatów lub 320 godzin miesięcznie jest niebezpieczna dla pacjentów i zwiększa ryzyko zdarzeń niepożądanych. Zwraca jednak uwagę, że część lekarzy pracuje powyżej tego pułapu z powodu braków kadrowych. Nie wiadomo natomiast, jak liczna jest to grupa, w jakich placówkach pracuje i za realizację jakich świadczeń odpowiada.

– Wiemy, że „coś” w zakresie świadczeń zniknie po wejściu tej ustawy, ale nie wiemy, ile, gdzie i co konkretnie. Poruszamy się po omacku. Absolutnie nie rozumiem wymogu minimum 80 godzin pracy w szpitalnictwie w sytuacji, gdy jest się już zatrudnionym w innym miejscu. Oznacza to, że w drugim miejscu lekarz musiałby pracować minimum połowę etatu lub jego równoważnik – uważa Sebastian Goncerz.

Absolutnie nie rozumiem wymogu minimum 80 godzin pracy w szpitalnictwie w sytuacji, gdy jest się już zatrudnionym w innym miejscu.

Jako przykład podaje szpital psychiatryczny, w którym pracuje. Placówka dysponuje 70 miejscami dla pacjentów. Większość problemów somatycznych rozwiązują tam psychiatrzy, ale szpital współpracuje również z internistą, który tygodniowo konsultuje od 8 do 12 pacjentów.

– To nie jest 80 godzin miesięcznie. Po wejściu w życie tej ustawy jego praca byłaby u nas nielegalna. Nikt nie zaoferuje mu połowy etatu, bo zwyczajnie nie ma takich potrzeb zdrowotnych. W takiej sytuacji każdego pacjenta trzeba byłoby przewozić na każdą konsultację internistyczną karetką do innego szpitala, a warto podkreślić, że są stany w psychiatrii, które czynią taki transport bardzo trudnym. Ta zmiana uczyni nielegalnymi nie tylko konsultacje w szpitalach, ale również USG czy endoskopie w wielu miejscach – uważa przewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL.

Szpitale powiatowe

Zdaniem Sebastiana Goncerza na zmianach mogą stracić przede wszystkim szpitale powiatowe. Jak podkreśla, ich podstawowym zadaniem jest zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych lokalnej społeczności. Z reguły działają w nich oddziały internistyczne, pediatryczne, chirurgiczne i ginekologiczne. To jednak często nie wystarcza, by placówka zachowała płynność finansową. Szpitale szukają więc wysoko wycenianych procedur medycznych i są gotowe płacić wysokie stawki lekarzom specjalizującym się w wąskich dziedzinach.

– Zarabiający duże pieniądze lekarze wykonujący te procedury sprawiają, że szpitale nie mają długów. Oczywiście ten mechanizm jest nieprawidłowy. Ustawa walczy jednak tylko z jednym elementem tej sytuacji. Zabiera wysokopłatne procedury ze szpitali powiatowych, ale nie poprawia ich sytuacji finansowej poprzez zmianę wyceny świadczeń internistycznych lub pediatrycznych. W efekcie szpitale nie będą miały pieniędzy. Podejrzewam, że intencją jest oszczędzanie w ramach konsolidacji szpitali poprzez redukcję świadczeń. Szpital powinien móc się utrzymać, robiąc to, co do niego należy, bez konieczności sięgania po specjalistyczne procedury. Ale tego w tej reformie państwo nie znajdą – uważa Sebastian Goncerz.

Trudności w POZ

Podobnie rządowe propozycje ocenia dr Michał Sutkowski, prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych.

– To zdecydowanie za mało, by mówić o reformie – komentuje nasz rozmówca

Zdaniem szefa Kolegium Lekarzy Rodzinnych zmiany mogą również utrudnić funkcjonowanie podstawowej opieki zdrowotnej. Część lekarzy pracujących w POZ jest na co dzień zatrudniona w szpitalach, co wynika m.in. z niedoboru specjalistów medycyny rodzinnej. W przychodniach wspierają lekarzy pracujących tam na stałe i umożliwiają organizowanie zastępstw, urlopów czy wykonywanie obowiązków administracyjnych.

– Nie da się być przywiązanym do jednej przychodni przez 10 godzin dziennie. Lekarz, który dziś – niezależnie od woli głównego pracodawcy – pracuje dodatkowo w POZ, może nie otrzymać zgody na tę pracę. Jednocześnie nie ma potrzeby zatrudniania go na pół etatu. Lekarze często wypełniają luki wynikające z braków kadrowych czy zmęczenia personelu. Lekarz przyjeżdżający na kilka godzin w tygodniu nie będzie już mógł tego robić – uważa dr Michał Sutkowski.

Jego zdaniem ograniczenie czasu pracy w placówkach publicznych może skłaniać część lekarzy do przechodzenia do sektora prywatnego. Podobny efekt może przynieść wprowadzenie maksymalnej stawki godzinowej. Dr Sutkowski zastrzega przy tym, że sam zarabia trzy-cztery razy mniej niż kwota odpowiadająca planowanemu limitowi.

– Jeżeli lekarz w prywatnym podmiocie jest w stanie bez problemu przyjąć i wpisać do grafiku trzech-czterech pacjentów na godzinę, to łączna kwota, którą zarobi, będzie znacznie wyższa niż 240 zł. Czy zostanie w sektorze publicznym? Nie wiem. To będą indywidualne decyzje lekarzy. W przypadku najlepszych specjalistów w wąskich dziedzinach nie są to kwoty, których sektor prywatny nie przebije z łatwością. Może się okazać, że będą chcieli zarabiać tak jak dotychczas. Być może będzie podobnie jak z limitami czasu pracy i lekarze zaczną przechodzić do sektora prywatnego. Tego się obawiam – ocenia dr Sutkowski.

Ujednolicenie stawek

Również Sebastian Goncerz ma obawy związane z maksymalną stawką, choć przyznaje, że sama kwota jest jego zdaniem godziwa. Uważa, że ograniczenie może wyeliminować skrajnie wysokie wynagrodzenia znane z głośnych medialnych publikacji, ale jednocześnie doprowadzić do ujednolicenia stawek poniżej ustawowego maksimum.

– Pewnie nie byłoby to problemem, gdyby wszyscy lekarze robili to samo, ale nasza praca jest niejednorodna i wymaga różnych rodzajów wiedzy oraz odpowiedzialności. Do tej pory system oferował zachęty finansowe, dlatego wysokie stawki są na SOR, gdzie niewiele osób chce pracować, praca jest najcięższa i wiąże się z wysokim ryzykiem. Jeżeli wynagrodzenia za pracę w poradni i na SOR-ze będą mniej zróżnicowane niż obecnie, może być mniej chętnych do pracy w trudniejszych obszarach systemu – uważa Sebastian Goncerz.

Psychiatra zwraca również uwagę, że w słabiej zurbanizowanych regionach lekarzom dojeżdżającym z odległych miejsc oferuje się dziś wyższe stawki.

– Po wejściu ustawy, ze względu na wspomniany efekt ujednolicania wynagrodzeń, takie miejsca będą konkurować o kadrę z dużymi miastami, nie mając już możliwości zaoferowania lepszej stawki – przewiduje lekarz.

Konieczna zmiana wycen

Nasi rozmówcy są zgodni co do elementu, którego zabrakło w propozycjach rządu: ich zdaniem konieczna jest zmiana systemu wyceny świadczeń medycznych. Dr Michał Sutkowski uważa ponadto, że wynagrodzenie lekarza nie powinno zależeć przede wszystkim od procentu wartości wykonanych świadczeń.

– Procedur jest wtedy coraz więcej, co rzutuje na jakość świadczeń. Nie powinno się konstruować umów, w których lekarz pracuje na akord. Z drugiej strony można wprowadzić formę tachografów dla lekarzy, o czym mówi też Naczelna Izba Lekarska. W POZ mamy kontrole NFZ, gdy pojawiają się sygnały, że lekarz jest w dwóch miejscach jednocześnie. Często wynika to jednak z błędów systemów informatycznych, z których nie wykreślono lekarza po zmianie miejsca pracy – mówi lekarz rodzinny.

Sebastian Goncerz uważa z kolei, że przed przygotowaniem zmian zabrakło analizy nieprawidłowości, o których w ostatnich miesiącach szeroko informowały media. Nie wykazano m.in., jakie procedury wykonują lekarze zarabiający powyżej planowanej maksymalnej stawki i w jakich częściach systemu takie wynagrodzenia występują.

– Rząd zwyczajnie rzuca tę zmianę na oślep. Wprowadzając górną granicę stawki, powinien pochylić się nad ogromną złożonością medycyny. Są świadczenia droższe i tańsze, są obszary, w których o kadrę łatwiej, i takie, w których jest o nią znacznie trudniej. Dla systemu byłoby mniej szkodliwe, gdyby ktoś dostrzegł te różnice i stworzył bardziej precyzyjną reformę, uwzględniającą tę złożoność. Rząd jednak tego nie robi. Cała ustawa wychodzi z krótką, prostą propozycją, tymczasem ochrona zdrowia nie jest prosta, lecz pełna niuansów. A każdy przeoczony czy zignorowany niuans oznacza pacjenta, który nie dostanie stosownej pomocy. Tak jak pacjenci w moim szpitalu mogą stracić swojego internistę – twierdzi psychiatra.

Główne wnioski

1. Rządowa propozycja zakłada wprowadzenie maksymalnej stawki godzinowej dla lekarzy pracujących w publicznych placówkach. Ma ona wynosić 240 zł brutto. Łączny czas pracy nie będzie mógł przekraczać równowartości dwóch etatów, czyli 320 godzin miesięcznie. W szpitalach i poradniach specjalistycznych lekarz nie będzie mógł być zatrudniony w wymiarze krótszym niż 80 godzin miesięcznie. Rząd chce również ograniczyć niektóre formy zatrudniania lekarzy.
2. Zdaniem przedstawicieli środowiska lekarskiego proponowane rozwiązania mogą ograniczyć dostęp do lekarzy w mniejszych miejscowościach i słabiej zurbanizowanych regionach. Ujednolicenie wynagrodzeń bez uwzględnienia specyfiki poszczególnych specjalizacji i miejsc pracy może również osłabić zachęty do pracy w trudniejszych częściach systemu oraz skłonić część lekarzy do przechodzenia do sektora prywatnego.
3. Dr Michał Sutkowski i Sebastian Goncerz wskazują, że reforma powinna objąć przede wszystkim sposób wyceny świadczeń medycznych. Przewodniczący Porozumienia Rezydentów zwraca również uwagę, że przed zaproponowaniem limitów wynagrodzeń resort zdrowia nie przedstawił analizy pokazującej, za jakie świadczenia i w jakich częściach systemu wypłacane są najwyższe stawki.