Polskie szpitale licytują się o lekarzy. Oto jak działa system, który napędza stawki

Opinia publiczna żyje już od jakiegoś czasu aferami w systemie ochrony zdrowia, docierają też do nas informacje o bardzo wysokich zarobkach lekarzy nierzadko przekraczających milion złotych. Nie znamy obecnego rozkładu zarobków lekarzy, gdyż administracja nie decyduje się na publikację szacunkowych danych obejmujących łączne wynagrodzenia z etatu, zleceń oraz kontraktów (działalności gospodarczej). Z danych ZUS wiemy, że lekarze w pierwszym półroczu 2025 r. byli najlepiej zarabiającą grupą zawodową. Ale dotyczy to tylko umów o pracę.

Bardziej kompleksowa próba podjęta została przez Polski Instytut Ekonomiczny (PIE) w 2021 r. i dotyczyła danych za 2019 r. Bazowała na danych podatkowych. Mediana przychodów lekarzy z prawem wykonywania zawodu wyniosła wówczas 16 882 zł. Posługiwanie się medianą pozwala ograniczyć wpływ wartości skrajnych. 25 proc. osób osiągało zaś przychody powyżej 26 661 zł. Minusem tego badania – w mojej ocenie – było posługiwanie się tylko kategorią przychodową. W przypadku pozarolniczej działalności gospodarczej lepsze byłyby dochody (uwzględniające koszty). Ponadto, dane obejmowały wszystkie przychody z tytułu działalności związanej z wykonywaniem zawodu medycznego (pochodzące zarówno ze środków publicznych, jak i prywatnych), ale też wszelkie przychody niezwiązane z opieką zdrowotną. Niemniej, lepsze to niż nic i szkoda, że nie pojawiają się kolejne edycje badania.

Lekarze w liczbach

Poniższy wykres wskazuje na kształtowanie się liczby osób w zawodach medycznych od czasów II wojny światowej do 2015 r. Po intensywnym wzroście tej liczby w czasach PRL nastąpiła uderzająca stagnacja po 1990 r. Liczba lekarzy od początku transformacji do 2015 r. wzrosła zaledwie o ok. 10 proc., natomiast liczba pielęgniarek i dentystów … wręcz spadła.

Wykres interaktywny

Pełny ekran

W 2019 r. zmieniono metodologię liczenia liczby osób wykonujących te zawody w związku z czym późniejsze dane nie są według GUS porównywalne z poprzednimi. Te dane są używane również obecnie do porównań międzynarodowych. W 2019 r. w Polsce przypadało 3,3 lekarzy na 100 tys. mieszkańców. Obecnie jest to 3,9 (ostatnie dane za 2023 r.), co wskazuje na poprawę sytuacji. Jest to w zasadzie taka wartość jak średnio w krajach OECD. Tym bardziej że niektóre kraje sprawozdają zarejestrowanych, a nie aktywnych lekarzy, co zawyża statystykę. Oczywiście, liczba lekarzy ogółem jest zagregowana, a więc nie opisuje deficytów w obrębie poszczególnych specjalizacji.

Wykres interaktywny

Pełny ekran

Słaby monopson w Polsce

Publiczny system ochrony zdrowia powinien z punktu widzenia ekonomicznego opisywać monopsonistyczny rynek pracy tzn. taki, w którym występuje jeden pracodawca. Na takim rynku ze względu na siłę przetargową płace mogą nawet być poniżej wartości rynkowej. W praktyce jednak w Polsce – jak pokazują liczne przykłady – tak nie jest.

Powodem jest to, że występuje konkurencja między placówkami zarządzanymi przez różnych właścicieli (powiaty, miasta, województwa itd.). Szpitale samodzielnie negocjują stawki z lekarzami, którzy często prowadzą działalność gospodarczą i świadczą usługi wielu podmiotom. W konsekwencji często szpitale konkurują o tych samych specjalistów, podnosząc stawki. Ponadto, z punktu widzenia zarządzającego placówką występuje asymetria informacji dotycząca potencjalnych zarobków specjalisty. A system wycen często powoduje, że zyskowne jest zatrudnienie specjalisty od danej procedury nawet przy horrendalnie wysokich stawkach.

... i silniejszy w innych krajach

Jak inne kraje radzą sobie z tym problemem? Warto powiedzieć, że nie mówimy o sytuacji zero-jedynkowej, ale jest to raczej spektrum wykorzystywania potencjalnej siły monopsonistycznej państwa. Jeśli na jednej skali spektrum jest Polska, to na drugim jest Wielka Brytania. Dominującym pracodawcą jest NHS, wynagrodzenia ustalane są centralnie i występuje niewielka konkurencja płacowa między szpitalami.

Tak też jest w Danii, Norwegii, Szwecji. Wynagrodzenia są negocjowane zbiorowo, a nie na poziomie poszczególnych podmiotów. Podobnie w Hiszpanii obowiązuje regionalna siatka płac. W krajach, które starają się trzymać płace lekarzy w ryzach, są oni przede wszystkim pracownikami etatowymi, a nie samozatrudnionymi kontraktorami. To ogranicza możliwość swobodnego negocjowania indywidualnych stawek. Istotna jest też silna koordynacja właścicielska, ograniczająca konkurencję o lekarzy pomiędzy szpitalami.

Innym narzędziem jest dbanie o odpowiednią podaż lekarzy. Jak wskazałem powyżej, w latach 1990-2015 r. właściwie się ona nie zwiększyła. Sytuacja ostatnio poprawia się ze względu na zwiększenie limitu przyjęć na studia medyczne, a także z powodu spadku ludności Polski. Modele wskazują, że w ciągu 5-10 lat będziemy mieli wręcz nadwyżkę lekarzy. Jednakże system zdążył ukształtować się niekorzystnie w warunkach wcześniejszego ich niedoboru. Dyrektorzy szpitali łatali dziury w usługach zdrowotnych, umożliwiając pracę lekarzy na kontraktach czy w kilku miejscach. Tę path-dependance (zależność obecnych wyników od wcześniejszej ścieżki) trzeba złamać. Ale to wymaga dużo odwagi politycznej i strukturalnej reformy.

Preferencje podatkowe

Warto wspomnieć jeszcze o tym, że lekarze w Polsce na kontraktach mogą korzystać z preferencyjnego systemu opodatkowania. W szczególności dotyczy to rozliczania się za pomocą ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych (PIT-28). Do końca 2020 r. było to nieopłacalne. Stawka dla tzw. wolnych zawodów (szersza grupa niż tylko lekarze) wynosiła 20 proc. od przychodów, podczas gdy np. można było rozliczać się stawką 19 proc. na podatku liniowym (PIT-36L) od dochodów, a zatem po potrąceniu kosztów. Stąd z tej stawki korzystało co roku zaledwie kilkaset osób i do dziś pozostaje dla mnie tajemnicą, dlaczego wybierali oni taką formę.

W 2021 r. doszło do kilku zmian. Po pierwsze, stawka na ryczałcie dla lekarzy została obniżona do 17 proc. To już (w zależności od udziału kosztów) mogło zachęcić część osób do skorzystania z tej formy. Równolegle otwarta została możliwość korzystania przez lekarzy pracujących na kontraktach w przychodniach i szpitalach z karty podatkowej. Wcześniej możliwe było to tylko dla tych, którzy prowadzili własną praktykę. Na karcie podatkowej obowiązywała stała w uproszczeniu miesięczna kwota (1824 zł) niezależna od przychodu czy dochodu. Dla dochodów rzędu ok. 300 tys. zł oznaczało to niską efektywną stawkę ok. 7 proc.

Eksplozja ryczałtu

W 2022 r. zamknięto tę opcję przy okazji wprowadzenia Polskiego Ładu. Jednocześnie obniżono stawkę na ryczałcie dla lekarzy do 14 proc. Ta forma rozliczenia jest preferencyjna wobec pozostałych form pozarolniczej działalności gospodarczej (skali podatkowej, linii) pod względem zasad opłacania składek zdrowotnych. W konsekwencji pomiędzy 2021 a 2024 r. liczba osób korzystających z ryczałtu dla stawki, do której przypisani są lekarze (choć są w niej też inne zawody) wzrosła z 5 tys. do 100 tys. A zatem 20-krotnie. W samym 2022 r. z podatku liniowego na stawkę 14 proc. przeszło 46,5 tys. osób według danych Ministerstwa Finansów, przy czym ich średni dochód wynosił 287 tys. zł.

Wykres interaktywny

Pełny ekran

Ryczałt ma niższą efektywną stawkę podatkową oraz zdrowotną dla wysokich dochodów. Dodatkową jego zaletą z punktu widzenia lekarzy jest brak objęcia tej formy opodatkowania daniną solidarnościową. Ponadto, jeśli ktoś łączy pracę na etacie z działalnością gospodarczą, to dochody te nie kumulują się w zeznaniach podatkowych. To oczywiście jest korzystne dla lekarzy. W konsekwencji grupa ta płaci relatywnie niewielkie podatki i składki, biorąc pod uwagę wysokość dochodów.

Główne wnioski

1. Przez pierwsze dekady transformacji liczba lekarzy w Polsce niemal się nie zwiększała, co przy rosnącym popycie wzmacniało pozycję negocjacyjną medyków. Choć obecnie liczba lekarzy rośnie i w perspektywie kilku lat może pojawić się nawet ich nadwyżka, system nadal działa według zasad ukształtowanych w czasach niedoboru.
2. W Polsce publiczny system ochrony zdrowia nie działa jak klasyczny monopson, w którym jeden duży pracodawca może negocjować warunki zatrudnienia. Rozproszenie właścicielskie szpitali, konkurencja między placówkami oraz popularność kontraktów sprawiają, że szpitale rywalizują o tych samych specjalistów, co podbija stawki. Kraje takie jak Wielka Brytania czy państwa nordyckie wykorzystują większą siłę negocjacyjną publicznego płatnika: dominują tam etaty, centralne lub zbiorowe ustalanie wynagrodzeń i mniejsza konkurencja między szpitalami
3. Ryczałt może oznaczać niższe efektywne obciążenia dla osób o wysokich przychodach ze względu na niską stawkę, a składka zdrowotna ma preferencyjne zasady dla tej formy. Ponadto dochody z działalności gospodarczej nie zawsze kumulują się z innymi źródłami dochodów w taki sposób jak przy standardowym rozliczeniu.